Informacje ogólne
Wirusowe zapalenie wątroby typu B to choroba zakaźna, przebiegająca zarówno w formie ostrej oraz przewlekłej, wywoływana przez wirus zapalenia wątroby typu B (HBV). Wzw B często potocznie określa się mianem „żółtaczki wszczepiennej”. Wirusowe zapalenie wątroby typu D jest wywoływane przez wirus zapalenia wątroby typu D (HDV, wcześniej znany jako czynnik lub wirus delta). Wzw D występuje wyłącznie w wyniku jednoczesnego zakażenia HBV i HDV (koinfekcja) lub po uprzednim zakażeniu HBV (superinfekcja).
Epidemiologia
Zachorowania na wzw B występują na całym świecie. Szacuje się, że na świecie liczba osób z przewlekłym wzw B sięga 257 mln (ok. 1% osób zakażonych HBV jest współzakażonych HIV). Corocznie notuje się ok. 887 000 zgonów z powodu wzw B. Odsetki osób zakażonych różnią się w poszczególnych krajach, poczynając od wartości poniżej 1% do powyżej 20%. Najwyższą chorobowość obserwuje się w Regionie Zachodniego Pacyfiku i Regionie Afrykańskim – odpowiednio 6,2% oraz 6,1%. Niższe rozpowszechnienie występuje w Regionie Śródziemnomorskim (3,3%), Regionie Południowo-Wschodniej Azji (2,0%), Regionie Europejskim (1,6%) oraz Regionie Amerykańskim (0,7%). Zachorowania na wzw B i D (ok. 15 mln) występują m.in. w krajach śródziemnomorskich, na wybrzeżach Morza Kaspijskiego, niektórych krajach Afryki i byłego ZSRR. W Polsce przed wprowadzeniem szczepień przeciw wzw B rejestrowano kilkanaście tysięcy przypadków. Obecnie corocznie rejestruje się kilka tysięcy przypadków wzw B. Liczbę osób przewlekle zakażonych HBV szacuje się na 1-1,5% populacji. Współzakażenia HBV i HDV występują sporadycznie.
Czynnik etiologiczny
Wzw B wywołuje wirus zapalenia wątroby typu B należący do rodziny Hepadnaviridae (wirus DNA). Wyróżniamy 8 genotypów HBV (A-H). Wzw D wywołuje wirus zapalenia wątroby typu D (wirus RNA). Rezerwuarem wirusa jest zakażony człowiek. Zakażenie szerzy się przede wszystkim drogą naruszenia ciągłości tkanek w trakcie zabiegów medycznych (np. przetoczenie skażonej krwi lub preparatów krwiopochodnych, przeprowadzenie zabiegu niesterylnym, skażonym HBV sprzętem) oraz niemedycznych (np. tatuowanie). Do zakażenia może również dojść w trakcie przyjmowania środków odurzających, szczególnie w formie dożylnej, w drodze kontaktów seksualnych, szczególnie homoseksualnych, w kontaktach domowych oraz wertykalnie (z matki na dziecko), w tym przede wszystkim w trakcie porodu. Do osób szczególnie narażonych na zakażenie należą m.in. pracownicy ochrony zdrowia. Największe prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia HBV i HDV występuje u osób przyjmujących środki odurzające w formie dożylnej. Do zakażenia może dojść w wyniku kontaktu ze skażoną krwią oraz innymi wydzielinami osoby zakażonej, w tym śliną, śluzem i spermą.
Obraz kliniczny
Okres wylęgania HBV i HDV trwa od 28-45 do 160-180 dni, zazwyczaj 60-90 dni. Ostre wzw B może przebiegać bezobjawowo lub objawowo (40-50%), w tym m.in. z towarzyszącymi objawami dyspeptycznymi oraz grypopodobnymi. Występują m.in. gorączka, nudności, osłabienie, żółtaczka oraz wzrost aktywności enzymów wątrobowych. U niewielkiego odsetka chorych (0,1-0,5%) występuje tzw. galopujące zapalenie wątroby, które może prowadzić do zgonu. W przebiegu ostrego wzw B mogą również wystąpić tzw. objawy pozawątrobowe, w tym np. zespół Gianotti-Crosti. Zazwyczaj ostre wzw B ustępuje bez konieczności podjęcia leczenia. W przypadku 5-15% osób rozwinie się przewlekłe wzw B. Nieleczone wzw B po wielu latach (10-20 lat) może prowadzić do wystąpienia marskości wątroby oraz pierwotnego raka wątroby. Zakażenie HBV i HDV powoduje zakażenia o cięższym przebiegu. Zakaźność może utrzymywać się przez lata.
Diagnostyka
Materiał do badań stanowi krew. W diagnostyce wzw B wykorzystuje się następujące metody badawcze: badania serologiczne (oznaczenie antygenu powierzchniowego HBs, przeciwciał przeciw antygenowi rdzeniowemu wirusa HBV, HBeAg i anty-HBe) oraz badania molekularne (izolacja wirusa DNA HBV). W diagnostyce wzw D wykonuje się badania serologiczne polegające na wykryciu przeciwciał anty-HDV w klasie IgM i IgG. Badania w kierunku współzakażenia HBV i HDV są rzadko wykonywane.
Leczenie
W przypadku ostrego wzw B nie stosuje się leczenia swoistego. Leczenie przewlekłego wzw B opiera się na stosowaniu preparatów przeciwwirusowych (preparaty intereferonu oraz analogi nukleozydowe i nukleotydowe, w tym m.in. tenofowir i entekawir). W przypadku zakażenia HDV skuteczny jest jedynie interferon. Całkowita eliminacja wirusa występuje rzadko, dlatego też leczenie trwa do końca życia. Leczenie ma na celu spowolnienie progresji zmian zapalnych w wątrobie i zapobieżenie ich odległym następstwom.
Zapobieganie
Wśród metod zapobiegania zakażeniu wirusem HBV należy wymienić: wprowadzenie obowiązkowych badań w kierunku zakażenia HBV dla kandydatów na dawców krwi i dawców (osoby zakażone HBV i podejrzane o zakażenie HBV nie mogą być dawcami krwi, tkanek i narządów), utrzymanie odpowiedniego stanu sanitarno-higienicznego w placówkach ochrony zdrowia, stosowanie sprzętu jednorazowego użytku, sterylizację sprzętu wielokrotnego użytku, leczenie osób zakażonych HBV, podanie immunoglobuliny anty-HBs po ekspozycji na zakażenie HBV oraz szczepienie. Wyróżnia się szczepionki pierwszej (plazmatyczne), drugiej (rekombinowane) i trzeciej generacji (rekombinowane z białkiem pre-S1 oraz pre-S2). W Polsce są dostępne szczepionki drugiej generacji, zawierające oczyszczony, białkowy antygen powierzchniowy. Szczepionka przeciw wzw B występuje w postaci szczepionki monowalentnej lub skojarzonej. Skuteczność szczepionki jest bardzo wysoka - 95%. Przy zastosowaniu pełnego cyklu odporność prawdopodobnie utrzymuje się przez całe życie. Szczepienie przeciw wzw B znajduje się w katalogu szczepień obowiązkowych. Szczepionkę podaje się w schemacie trzydawkowym, tj. w ciągu 24 godzin po urodzeniu, w 2 oraz 7 miesiącu życia lub czterodawkowym (0-1-2-6 miesięcy). Obowiązek szczepienia przeciw wzw B występuje również dla osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie, w tym uczniów szkół medycznych, studentów uczelni medycznych, osób wykonujących zawody medyczne nieszczepionych przeciw wzw B, osób z kontaktu osób zakażonych HBV, osób zakażonych HCV oraz osób z zaawansowaną chorobą nerek (filtracja kłębuszkowa poniżej 30 ml/min) oraz osób dializowanych Wykonanie szczepienia jest zalecane osobom narażonym na zakażenie HBV w związku ze stylem życia, przewlekle chorym o wysokim ryzyku zakażenia, osobom przed zabiegami operacyjnymi, nieszczepionym dzieciom i młodzieży, osobom dorosłym oraz chorującym na nowotwory układu krwiotwórczego.
Źródła:
• Baumann-Popczyk A., Sadkowska-Todys M., Zieliński A. Choroby zakaźne i pasożytnicze - epidemiologia i profilaktyka. Alfa Medica Press, 2014, str. 456-469.
• http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/
• http://www.who.int/mediacentre/factsheets/hepatitis-d/en/
• https://ecdc.europa.eu/en/hepatitis-b
• http://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/wzw-b/
• https://gis.gov.pl/images/pso_2018_r_.pdf
